周一至周五 | 9:00—22:00

尿毒症合并重症急性胰腺炎1例并文献复习

作者:未知

  【摘要】尿毒症患者发生无菌性胰腺炎常表现为重型,但是临床上常未引起足够重视而被延误。本文介绍尿毒症合并重症急性胰腺炎1例,并结合文献对这一疾病进行探讨,以期对临床诊治起到积极作用。
  【关键词】尿毒症;重症胰腺炎
  248文章编号:1004-7484(2014)-06-3201-01
  1临床资料
  患者男性,61岁,因发现肾功能不全1年,腹痛、腹胀、恶心、呕吐、少尿3天于10月17日入院。患者1年前因发热、寒战、恶心、呕吐在当地医院诊为“急性肾功能衰竭”,自述当时肌酐约700umol/L。给予保肾治疗后肌酐降到约400umol/L后出院。之后不规律服尿毒清颗粒、碳酸氢钠、硫酸亚铁等药物,病情稳定。2012年4月因低烧、排尿困难再次入住当地医院,诊为尿潴留、肾积水,予持续导尿及对症治疗后好转,之后持续导尿,尿量每日约3000ml。3天前突然出现腹痛,伴腹胀、恶心、呕吐、少尿,呕吐物为咖啡样胃内容物,尿量骤减到每日少于300ml,在当地医院诊为尿毒症、胰腺炎、上消化道出血,予持续胃肠减压并止血、止痛(杜冷丁)等对症治疗2天效果欠佳,腹痛加重且出现水肿,遂转入我院。10月15日查血常规、血钙及淀粉酶尚正常,呕吐物潜血阳性。1天后排黑便2次,且淀粉酶骤升至700U/L,白细胞高达30*109/L。
  治疗经过:入院后详细询问病情、仔细查体后,及时完善了相关检查,明确诊断后给予补充血容量、抗炎、输注红细胞、白蛋白、氨基酸等营养支持、纠正酸中毒、补钙、利尿、止痛、保护胃黏膜及止血、改善循环、抑制胰液分泌治疗,同时予以持续胃肠减压、心脏监护、吸氧等辅助措施,并且血液透析治疗1次,患者不耐受,且病情逐渐加重,19日患者出现烦躁不安,震颤、肢体僵硬、明显口干,化验血糖升高,血钙、血压逐渐降低,经持续多巴胺升压、降糖、止痛对症治疗,患者扔烦躁不安,抽搐、腹痛明显,且感胸闷憋气,头晕乏力,查体:精神紧张,眼睑浮肿,腹肌强直,中上腹压痛明显、反跳痛,肠鸣音减弱。病情无好转,自动出院。回访:出院1天后死亡。
  2讨论
  急性胰腺炎的常见病因有胆石症与胆道疾病、大量饮酒、暴饮暴食、胰管阻塞、手术与创伤,感染、药物及内分泌与代谢障碍等。妊娠和尿毒症也偶可发生急性胰腺炎。本例患者就是在尿毒症基础上发生的重症急性胰腺炎(CT上未见胆道疾病)。重症急性胰腺炎病情凶险,预后差,病死率在30%-60%。影响预后的因素有:年龄大、低血压、低白蛋白、低氧血症、低血钙及各种并发症。其临床表现除了腹痛、恶心、呕吐、腹胀、发热外,常常伴有低血压或休克,甚至发生猝死。其主要原因为:有效血容量不足,缓激肽类物质致周围血管扩张,并发消化道出血。同时重症急性胰腺炎还可能出现代谢性酸中毒,低钙血症(低于2mmol/L),血糖增高,偶尔会伴发糖尿病酮症酸中毒或高渗性昏迷。患者因低钙血症引起手足抽搐者,为预后不佳表现,是大量脂肪组织坏死分解出的脂肪酸与钙结合成脂肪酸钙,大量消耗钙所致,也与胰腺炎时刺激甲状旁腺分泌降钙素有关。
  重症急性胰腺炎常并发不同程度的多脏器功能衰竭,其死亡率高达30%-50%。且持续性器官功能衰竭(�48小时)患者比短暂性器官功能衰竭(≤48小时)患者的病死率更高,多器官功能衰竭患者比单器官功能衰竭患者的病死率更高。专家认为,早期持续性和(或)多器官功能衰竭是急性胰腺炎致命结局的主要预后标志。2005年发表的英国指南认为,1周内出现的器官功能衰竭,若48小时内得到控制,则不被认为是重症急性胰腺炎。多脏器功能衰竭的具体表现有:①急性呼吸衰竭,即急性呼吸窘迫综合征,突然发作,进行性呼吸窘迫、发绀等,常规氧疗不能缓解;②急性肾功能衰竭:表现为少尿、蛋白尿和进行性尿素氮、肌酐增高等;③心力衰竭与心律失常:心包积液、心律失常和心力衰竭;④消化道出血:上消化道出血多由于应激性溃疡或粘膜糜烂,下消化道出血多由胰腺坏死穿透横结肠所致;⑤麻痹性肠梗阻:胰腺炎症累及肠道,导致肠胀气和肠麻痹引起腹胀,甚至出现麻痹性肠梗阻;⑥胰性脑病:表现为精神异常(幻想、幻觉、躁狂状态)和定向力障碍等;⑦败血症及真菌感染:早起以革兰氏阴性杆菌为主,后期常为混合菌,且败血症常与胰腺脓肿同时存在;严重病例机体的抵抗力极低,加上大量使用抗生素,极易产生真菌感染;实验室检查见:白细胞计数升高,甚至出现类白血病样反应,中性粒细胞比例同时升高。血尿淀粉酶升高(淀粉酶的高低不一定反映病情的轻重,出血坏死型胰腺炎淀粉酶值可正常或低于正常),胰源性胸水或腹水中淀粉酶值亦明显增高。血清脂肪酶对就诊较晚的患者有诊断价值,且特异性较高。CRP有助于评估和监测急性胰腺炎的严重性,在胰腺坏死时可明显升高。暂时性血糖升高常见,可能与胰岛素释放减少和胰高血糖素释放增加有关。持续的空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺坏死,提示预后不良。高胆红素血症可见于少数患者。血清AST、LDH可增加。
  本病例具备:腹痛、恶心、呕吐、腹胀、消化道出血、麻痹性肠梗阻、腹膜炎、低血压、少尿、低钙血症、代谢性酸中毒、血糖增高、CRP升高、凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、纤维蛋白原均增加;胸腔积液、腹腔积液、代谢性酸中毒、震颤、肢体僵硬、烦躁不安、恐惧、血淀粉酶明显升高后骤然转为正常、AST、LDH升高、白细胞明显升高且中性粒细胞核左移、低氧血症、心动过速、心源性休克等表现。因此上述诊断明确。
  参考文献
  [1]Abela JE,Carter CR.Acute pancreatitis-a review.Surgery(Oxford),2010,28:205-211.
  [2]Baddeley RNB,Skipworth JRA,Pereira SP.Acute pancreatitis.Medicine,2011,39:108-115.

常见问题解答